ЕПИЦРИСИС: ЧЕМУ СЛУЖИ, КАКО СЕ ТО РАДИ И ПРИМЕР - ЛЕК - 2025

Епицрисис је клинички, комплетан и детаљан преглед, који је одржан на излазу из претходно хоспитализовани особе. Овај сажетак пружа информације о процесу хоспитализације од почетка болести до њеног решавања. То је еквивалент извештају о медицинском отпусту.

Одговорност лекара је да напише епицризу у тренутку отпуста из болнице. Ову одговорност могу пренијети само професионалци који су били у вези с пацијентом.

Медицинска анамнеза пацијента има све информације у вези са здрављем, тренутним и прошлим временом особе. Током хоспитализације овај документ је користан и за познавање разлога консултација или пријема и за развој клиничке слике. Епицрисис синтетише клиничку историју на основу најрелевантнијих података који су тамо садржани.

Као и било који медицински картон, и ова епизода је истинита, законита и поверљива. Информације које садрже морају бити јасне, доследне, поуздане и проверљиве због значаја за пацијента. То је алат који омогућава даља медицинска упутства, заснована на недавним и ажурираним подацима.

Иако епицрисис поштује садржај и редослед података, постоје варијације у форматима и стилу писања.

За шта је то?

Много је предности које доноси добро изведена епицрисис. Корисност епикризе повезана је са правом сваког појединца да зна своје здравствено стање и поступке који су спроведени за постизање њиховог побољшања или излечења. У тренутку отпуста из болнице, пацијент има право да добије медицински извештај.

- Пружа пацијенту податке у вези са његовом болешћу и начинима лечења који се примењују за постизање њиховог излечења или побољшања.

- Извор референце тако да други лекари знају патолошку историју појединца, као и претходна лечења.

- Користан је инструмент при успостављању захтева или тужби због несавесног понашања (законски).

- излаже предлоге и препоруке за амбулантно лечење и одржавање здравља.

карактеристике

- Мора бити објективан. Садржај епикризе заснован је на медицинској документацији коју пружа историја болести. Не сме имати лажне податке или додавати додатни садржај ономе изложеном у другим документима.

- Чиста изложеност. Упркос томе што садржи медицински језик, садржај би требало да буде лако интерпретирати и разумети.

- Кохерентно. Писмени низ догађаја болести мора бити повезан са стварношћу, у смислу еволуције и хронологије.

- Истинито. Подаци добијени епицризом морају се подударати са подацима које је навео пацијент и са записником. Мишљење љекара и њихово писмено оцјењивање такође морају бити представљени без измјена.

- Медицинско-правни документ. И историја и епикриза представљају подршку медицинском акту који се обавља на сваком пацијенту. Свака правна радња - попут тужбе - узеће у обзир информације садржане у овим документима.

Како се то ради?

Епикриза се мора заснивати на подацима из анамнезе. Садржај мора бити веран одраз података које документ пружа, отуда и његова објективност; према томе, не прихвата промене или модификације. Припрема медицинског извештаја о отпусту одговара лекару.

Основни подаци

Документ мора бити припремљен у формату где је здравствена установа идентификована. Структура епикризе мора да садржи тачну идентификацију пацијента, која укључује пуно име, пол, старост, личну карту и адресу пребивалишта. Важно је забележити датум пражњења.

Историја клинике

- Разлог за консултације и сажетак болести.

- привремена дијагноза са којом је примљен у дом здравља.

- Време хоспитализације са тачним датумом пријема и отпуста

Еволуција

Ово на синтетизован начин објашњава ток болести током хоспитализације.

- Клинички статус пацијента током хоспитализације.

- Резултати комплементарних медицинских прегледа, као што су лабораторија, снимци и специјални тестови.

- Промене дијагнозе услед додатних процена или резултата испитивања.

- Компликације током периода хоспитализације.

- Налази других болести или клиничких стања различита од оних која су мотивисала пријем

Лечење

Обухвата примљени третман узимајући у обзир медицинску негу и лекове који се користе; овај третман може бити фармаколошки и нефармаколошки.

Укључени су и други поступци попут лекова који се изводе и мање операције. У случају оперативних захвата мора се навести врста изведене интервенције.

Закључци

То укључује медицинску пресуду или закључке након хоспитализације. Ово утврђује крајњи резултат пацијентовог здравственог стања:

- Тотално излечење.

- Делимично лечење.

- Постојаност клиничке слике или њено посматрање као хронични процес.

- Прогноза, ако нема побољшања или је хронична болест.

препоруке

- Фармаколошки, излажући привременим или трајним лековима које треба примити.

- Нефармаколошка. Дијета, препоруке за физичку активност, режим одмора.

- Накнадне медицинске консултације, задужене за лекара или услугу. То се ради како би се потврдило здравствено стање након отпуста.

- Упућивање специјалистима, које се дешава у случају болести дијагностикованих у периоду хоспитализације.

- Физикална терапија и рехабилитација, ако је потребно.

- Привремени или трајни инвалидитет. Закључак који одговара физичким или менталним последицама болести.

На крају, у извештају морају бити идентификовани лекар, његов потпис на аутограму као и релевантни подаци о његовој професионалној квалификацији. Печат и потпис руководства институције биће потврда направљеног извештаја.

Пример

СЦДЈ Хоспитал

Епицрисис

Пацијент: Јуан Перез

Старост: 40 година

ИД: 18181818

Датум: 16.06.2018

Адреса: Главна улица # 12. Авенуе Индепенденциа. Град порекла.

Медицински преглед

Разлог за консултације: бол у трбуху, мучнина, повраћање, термални пораст.

Тренутна болест: 40-годишњи пацијент који се саветовао о тродневној болести коју карактерише јак трбушни бол у епигастријуму, озрачен у року од неколико сати у десну илијансну фосу, праћен од почетка мучнином-повраћањем и порастом термички није квантификовано, па је отишао у овај центар.

Привремена дијагноза пријема

1- Акутни хируршки абдомен.

2- акутни упала слијепог цријева.

Датум пријема: 14.06.2018

Датум пражњења: 16.06.2018

Дани хоспитализације: 3

Еволуција

Пацијент који је од пријема имао трајне симптоме. Назначена је апсолутна исхрана, хидратација, параклинички прегледи и процена хируршким захватом. Лабораторије су закључиле леукоцитозу с бројем 18.000 к мм3 са искреним одступањем удесно.

Хируршка процјена потврђује дијагнозу акутног упала слијепог цријева, за коју је потребна хитна преоперативна процјена и операција.

Постоперативно без компликација. Кардиоваскуларна процена показује податке о високом крвном притиску, који су остали до јуче, заслужујући антихипертензиве.

За данас побољшање клиничке слике, па је одлучено о његовом исцељивању.

Лечење

Хируршка терапија: апендектомија МцБоурнеи техником.

Фармаколошки: Антибиотска терапија, хипертензија, хидратација + заштита желуца.

закључак

Пацијент са клиничким побољшањем након извршене интервенције, без компликација у непосредном постоперативном периоду. Толерира храну. Треба што пре да одете на кардиолошку контролу.

Дијагноза пражњења

1- Непосредни постоперативни период апендектомије.

2- Артеријска хипертензија.

препоруке

- Лечење антибиотицима 7 дана. Аналгетици само у случају бола.

- Мека прехрана до лекарске контроле. Свакодневно зарастање оперативне ране.

- Физички одмор 1 месец.

- Медицинска контрола за 10 дана.

- Идите на консултације из интерне медицине или кардиологије ради контроле крвног притиска.

Лекар који се лечи

Распоред 20202020

Картица бр. 131313

Здравствена регистрација 2323

Референце

1. Соколов, ИЕ; Полосова, ТА (и). Епицрисис. Опоравак од бигмед.инфо
2. Википедиа (Ласт рев 2018). Медицинска историја. Опоравак са ен.википедиа.орг
3. Лобзин, ИВ (2000). Епицрисис. Опоравак од ен.медицине-гуидебоок.цом
4. Голдберг, Ц (2015). Историја садашње болести (ХПИ). Опоравак од медед.уцсд.еду
5. (сф) Епикриза пражњења, историја болести. Опоравак од ацикгунлук.нет