СКОРАШЊИ ПРОПУСТ: КАРАКТЕРИСТИКЕ И ПРИМЕРИ - ЛЕК - 2025

Длаку догађај , такође зове длаку или длаку, је свака акција која би могла да потиче неповољно догађај, али који, на срећу или због благовремено интервенцију, није дошло. У неким литературама се такође сматра као квази неуспех медицинске грешке која, иако је постојала, није идентификована, тако да нема записа о њој.

Препознавање и анализа скорашњих пропуста омогућава идентификацију где су могуће слабости у систему неге и његове снаге, с обзиром на то да је неки елемент наведеног система успео да утврди и заустави нежељени догађај.

Заузврат, нежељени догађај је штета коју је пацијент претрпео током процеса медицинске неге, проузрокујући продужење хоспитализације и / или неку инвалидност у тренутку отпуста.

Изрази штетни догађаји и скоро неуспјеси углавном се користе у системима контроле квалитета здравствене заштите за рјешавање проблема сигурности пацијената и управљања ризиком у болници.

Главне карактеристике

У области здравства, регистрација скочних случајева је од великог значаја, имајући у виду тражење квалитета неге и сигурности пацијената. Најважније карактеристике скорашњег пропуста су следеће:

- Недостатак догађаја може бити штетан за пацијента.

- Откривањем пре појаве нежељених догађаја омогућава се здравственом систему да одреди његову снагу.

- Неке студије сугеришу да догађаји који се односе на близину могу бити две врсте: они који се открију пре него што дођу до пацијента и они који дођу до пацијента, али не узрокују штету.

- Појава догађаја подразумева значајну вероватноћу озбиљних негативних исхода, што сугерише да постоје административни пропусти у административној здравственој контроли.

- Ова врста догађаја је статистички чешћа од неповољних догађаја, иако се најчешће не бележе као такви.

- Чимбеници или елементи који утичу на ову врсту догађаја су: могућност људске грешке, сложеност лечења или поступка и недостаци у здравственом систему.

Људска грешка

Што се тиче људских грешака у здравственом подручју, то се сматра аспектом од великог интереса, јер иако су здравствени радници међу најквалификованијим и најзапочетијим, они раде у системима са несавршеностима.

Из тога слиједи да се контрола ризика пацијената и биљежење кварова у систему сматра виталном важношћу.

Сложеност није синоним за делотворност

Систем би требало да буде дизајниран тако да је лако урадити праву ствар и тешко погрешити. Међутим, то не значи да мора нужно бити сложен, јер што је системскији са сложеније тачке, сложенији је појави грешака.

Здравствени систем у којем се смањује број корака који треба извршити и који има контролу над варијаблама и јасним радњама, избећи ће недостатке који би у њему могли бити скривени.

Регистрација сваког скоро пропуштеног догађаја у било којем систему требало би да буде обавезна, мада се често занемарује. Ова ситуација значи да се недостаци система који се проучава не могу открити и ова ситуација постаје следећи могући штетни догађај.

Примери скоро пропуштених догађаја

Као што је горе објашњено, неке студије на ову тему сврставају догађаје који су пропуштени у две врсте: оне откривене пре него што дођу до пацијента и оне које дођу до пацијента, али не наносе штету.

На основу тога, она откривена пре него што дође до пацијента може се догодити због јачине самог система и контрола које планира организација, или због непланираних интервенција (шанса).

Случај 1

Сматра се да је пацијент примљен у болницу и примљен у заједничку собу.

Дежурна медицинска сестра намерава да даје лекове које је прописао лекар, али нехотице даје пилуле другом пацијенту у соби.

Други пацијент признаје да то нису њихови лекови, не узима их, и упозорава медицинску сестру како би лекови могли да се дају исправном пацијенту.

Ова ситуација подразумева високу потенцијалну штету, јер је когнитивно ослабљен или мање свестан пацијент можда узео погрешне лекове.

Случај 2

Особа која је задужена за болничку апотеку, када даје пацијентове лекове, примећује у систему да пацијент тренутно узима други лек који укључује познату контраиндикацију.

Одлучите да одете код лекарског лекара, обавестите га да је један од дежурних лекара прописао контраиндиковане лекове и затражите одобрење за уклањање захтева.

Лекар се слаже са критеријумима и наставља са отказивањем лекарског рецепта, јер нежељени догађај се не дешава с обзиром на контролу спроведену на основу претходних записа у систему лекова пацијента.

Случај 3

Пацијент без свијести стиже у хитну помоћ, без родбине или пратилаца. У нези је одлучено да се примени лек на који је, радознало, алергичан.

Један од резиденцијалних лекара примети и одмах примењује лек за ублажавање алергија. То доноси, а да пацијенту не наноси штету, нити утиче на његов следећи опоравак.

Многи од тих догађаја нису забележени, умањујући их. Правилним пријављивањем и контролом догађаја неуспеха избегава се могућност појаве нежељених догађаја у нези пацијента.

Теме интереса

Сентинел догађај.

Референце

1. Агенција за истраживање и квалитет у здравству (2017) ._ Неповољни догађаји, близине пропуста и грешке. Преузето са пснет.ахрк.гов
2. Гонзалез-де Јесус Ц, Сантос-Гузман Ј, Мартинез-Озуна Г. Развој способности идентификације и пријављивања штетних догађаја код студената. Медицинско образовање преузето са: емс.слд.цу
3. Схеикхтахери, А. (2014). Близу промашаја и њихов значај за побољшање сигурности пацијената. Ирански часопис за јавно здравље. Преузето са нцби.нлм.них.гов
4. Национални савет за безбедност. Извештавање у близини промашаја. Преузето са сафеандхеалтхмагазине.цом
5. Друштво болничке медицине (2006). Неар Мисс. Преузето са тхе-хоспиталист.орг