АПСЦЕС НА ЈЕТРИ: СИМПТОМИ, УЗРОЦИ, ЛЕЧЕЊА - ЛЕК - 2025

Апсцес јетре је колекција гноја окружених влакнаст капсуле унутар јетре. То је резултат сваког инфективног процеса који доводи до секундарног уништавања паренхима (ткива) и строме (структуре) јетре.

У његово порекло су укључене различите клице, које су чешће код мушкараца и између 30 и 60 година. Јавља се најчешће у тропским земљама. Може се појавити као појединачни апсцес или вишеструки апсцес, а утиче на десни режањ јетре у чак 90% случајева.

Апсцес на јетри (више жаришта)
Јамес Хеилман, др. Мед., Са Викимедиа Цоммонс

У свом клиничком току има умерену смртност (2-12%) и може озбиљно угрозити живот пацијента, имајући генерално фаталан исход ако се не дијагностикује и лечи одмах и на одговарајући начин.

Његова прогноза и лечење зависе од клија које су укључене, а операција је у готово свим компликованим случајевима неопходна за коначно решавање.

Симптоми

Симптоми које особа са апсцесом јетре представља разнолике су и њихова тежина биће везана уз узрочника који производи апсцес, време еволуције и интегритет њиховог имунолошког система.

Инсталираће се у променљивом периоду између 2 и 4 недеље, а што је озбиљније и брже у презентацији, то је млађа особа. Уопште ћемо пронаћи:

• Грозница (са или без зимице). У зависности од тежине узрочника. Скоро да не постоји у микозама; умерена до висока у амебијази; тешка у пиогеним апсцесима.
• Бол у стомаку. Прогресивни напад, смештен на десној страни (ретко укључује цео трбух), променљивог интензитета, угњетавајуће или убодне природе, непрекидан, без ублажавања и погоршања покрета.
• Брзо и ненамерно мршављење.
• Ноћно знојење.
• Жутило коже (жутица) са или без сврбежа (сврбеж).
• Мучнина и / или повраћање.
• Столице глинене боје. Производ смањења метаболизма билирубина у јетри.
• Мокра или обојена мокраћа, обично смеђа до црна (изгледа као кола).
• Општа слабост

Симптоми ће бити мање флоридни код старијих особа. Ако се апсцес налази испод дијафрагме, респираторни симптоми као што су кашаљ и плеуритски бол који зраче у десно раме могу истовремено постојати.

Уобичајено је да се налазе анамнеза холецистектомије (уклањање жучне кесе), жучних каменаца (жучних каменаца), конзумирања алкохола и дијабетеса.

Узроци

Узрок апсцеса јетре је инфекција на нивоу јетре. Порекло ове инфекције може бити:

1. Билијарни (40%), због калуса, стенозе или неоплазми, а јавља се узлазно, од жучне кесе до јетре.
2. Портал (16%), секундарни за инфективни процес у неком другом абдоминалном органу, што је доказано у случајевима упала слијепог цријева, дивертикулитиса или запаљенске болести цријева који компромитује порталну венску циркулацију.
3. Инфекција суседне структуре (6%), као што је жучни мехур или дебело црево, и континуираним ширењем се шири директно у јетру.
4. Бактермије било ког порекла (7%).
5. Јетрна траума (5%), претходно развија хематом који постаје секундарно инфициран.
6. Криптогене (26%), инфекције нејасног или непознатог порекла.

Апсцеси могу бити појединачни (60-70%) или вишеструки (30-40%). У зависности од клица које се налазе, можемо поделити апсцес јетре у три велике групе:

1. Пиогени (бактеријски)
2. Амебиан
3. Мицотиц

Не постоје коначне статистике о преваленцији једне или друге, јер то зависи од места спровођења студије, а већина је пиогеничног типа у развијеним земљама и амоебичног типа у земљама у развоју.

Да, утврђена је јасна преваленца пиогених апсцеса код људи са дијабетесом.

Пиогени апсцес јетре

Ентеробацтериацеае, нарочито Есцхерицхиа цоли и Клебсиелла спп., Су најчешћа етиологија, мада се могу наћи и Стрептоцоццус спп., Ентероцоццус спп., Пептоцоццус спп., Пептострептоцоццус спп. и Бацтероидес спп.

Амебични апсцес јетре

Чешћа је појава у земљама у развоју, јер је ендемска у неким земљама, попут Мексика, где представља јавноздравствени проблем.

Амеба (Ентамоеба хистолитица) доспева у јетру путем порталне циркулације, што је најчешћи облик ван-цревне амебијазе.

Генерално, пацијент има историју да је посетио ендемско подручје у периоду који може трајати и до 5 месеци раније или је патио од амоебичке дизентерије у року од 8 до 12 недеља пре појаве симптома.

Гљивични апсцес јетре

Јављају се готово искључиво код имуносупресивних пацијената са ХИВ инфекцијом или код хемотерапије или код пресађивања органа. Примјена кортикостероида повећава могућност њеног појављивања.

Случајеви Муцор спп и Цандида спп.

Дијагноза

Поред клиничких налаза (хипотензија, тахикардија и тахипнеја) и симптома које пацијент упућује, дијагноза апсцеса јетре укључује и лабораторијске претраге и сликовне студије за потврду.

У лабораторији ћете наћи значајно повишење белих крвних зрнаца, анемију и повишену брзину седиментације и Ц-реактивног протеина (ЦРП).

Исто тако, тестови функције јетре биће измењени, са повишењем трансаминаза, алкалном фосфатазом (њено повишење сугерише пиогени апсцес у 70% случајева) и билирубинима, и смањењем протеина на штету албумина (хипоалбуминемија).

Један стојећи обични рендген абдомена може да показује сугестивне знакове: ниво течности у ваздуху у шупљини апсцеса. Слика јетре може се видети померена према доле, већа него обично, или померањем дијафрагме према горе.

Ако је апсцес субдиафрагматичан, рендген грудног коша такође може показати промене: ателектазу, па чак и плеурални излив.

Дијагностичка метода избора је ултразвук абдомена који има осетљивост од 85-95%. Предност је неинвазивне, лако доступне и јефтине, а може бити и терапеутска (апсцес се може дренирати усмеравањем ситне игле).

Компјутеризована аксијална томографија (ЦТ) има осетљивост од 95-100%, уз непријатност због високих трошкова и није доступна на свим местима, али је дефинитивна потврдна студија.

ЦТ апсцеса јетре и пролазне разлике у ослабљењу јетре:
А-ЦТ без контраста у аксијалној равнини показује хиподензу, добро дефинисан мултилокуларни апсцес, у десном јетреном режњу (сегмент ВИИ и ВИИИ) и у медијалном сегменту левог режња ( ИВ б).
Б-ЦТ са контрастом у артеријској фази показује регионалну разлику при слабљењу левог режња поред апсцеса леве режњева јетре (бела стрелица) са суптилним повећањем густине (пролазне разлике при смањењу јетре, ТХАД).
Ц- Фаза портала: показује да је претходно уочена ТХАД у левом режња, близу апсцеса, постала изоденсе са остатком јетре (бела стрелица).
Д- Касна фаза: још једном, ТХАД остаје изоденсе са остатком јетре (бела стрелица).
Аутор: др Сањаи М. Кхаладкар, др Видхи Бакши, др Рајул Бхаргава и др. ВМ Кулкарни, путем Викимедиа Цоммонс и модификованих од стране аутора (@ДрФцоЗапата)

Компликације

Компликације јетреног апсцеса у основи потичу од његовог настанка.

10-20% случајева може бити компликовано руптуром апсцеса са накнадним изливањем садржаја у трбушну шупљину, што ће довести до перитонитиса, септикемије и сепсе.

Друга могућност је да се руптура догоди услед контигуитета и проширења на суседне структуре, а најчешће је то плеурална шупљина (субдиафрагмални апсцеси) која доводи до емпитема, до перикардијалне шупљине (оне које се налазе у левом режња) или ређе до дебело црево.

Пацијенти са тешком хипоалбуминемијом (неухрањеност) и дијабетесом су подложнији компликацијама. У последњем, ризик од компликација се утростручује.

Прогноза

Генерално, прогноза за случајеве који су рано дијагностиковани и лечени на одговарајући начин је добра. Лоши прогностички фактори су:

• Вишеструки апсцеси
• Запремина апсцесне шупљине> 500 мл
• Повишење десне хемидиафрагме или плеурални излив
• Спонтана или трауматична руптура апсцеса интраабдоминалном дренажом
• Енцефалопатија
• Укупни билирубин> 3,5 мг / дЛ
• Хемоглобин <8 г / дЛ
• Албумин <2 г / дЛ
• Дијабетес.

Случајеви компликовани сепсом или шоком су они који су углавном фатални, посебно у случају апсцеса који се изливају у торакалну шупљину.

Лечење

Као и компликације, лечење ће бити оријентисано према узроку, поред разматрања клиничких стања (озбиљности или не) особе у тренутку постављања дијагнозе.

У некомпликованим случајевима, избор лечења је давање одговарајућег лека плус дренажа апсцеса, било пробијањем иглом кроз ехо, постављањем дренажног катетера, или оперативним захватом.

У случају пиогених апсцеса постоји неколико схема, али увек се користи комбинација два антибиотика широког спектра (ако могућност култивације није доступна). У свим случајевима 2 до 4 недеље лечења.

Амебичне апсцесе јетре треба лечити метронидазолом 7 до 10 дана или накнадно тинидазолом најмање 10 дана.

Гљивични апсцеси се лече амфотерицином Б или флуконазолом најмање 15 дана, пратећи високу токсичност амфотерицина.

Иако је претходно оперативни захват био уобичајени начин лечења, у комбинацији са терапијом лековима, технолошки напредак омогућио је да то буде резервисано за компликоване случајеве.

Менаџмент увек треба да укључи дренажу апсцеса. Технике дренаже укључују дренажу перкутане игле помоћу ултразвука или ЦТ, дренажу за постављање катетера, хируршку дренажу или дренажу посебном техником која се зове ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЕРЦП).

У случају апсцеса већих од 5 центиметара смештених у десном режња јетре, пожељно је постављање дренажног катетера јер је забележен терапеутски неуспех до 50% у случајевима дренираним игличном аспирацијом.

Хирургија има своју апсолутну индикацију у случају апсцеса који се налазе у левом режња (због ризика од компликација дренажом у перикард), код вишеструких апсцеса, локулираних апсцеса (интерно септати и подељених у мале шупљине) или када је дошло до лошег одговора на третман након 7 дана перкутане дренаже.

Референце

1. Царрилло Н, Л; Цуадра-Уртеага, ЈЛ, ет ал. Апсцес јетре: клиничке и сликовне карактеристике и управљање у болници Лоаиза за 5 година. Влч. Гастроентерол. Перу; 2010; 30-1: 46-51.
2. Реина-Сепулведа, М. Хернандез-Гуедеа, С. Гарциа-Хернандез, Ј. Синсел-Аиала, Л. Муноз-Еспиноза, Е. Перез-Родригуез, Г. Муноз-Малдонадо. Епидемиологија и прогностички фактори компликација апсцеса јетре у североисточном Мексику. Универзитетска медицина. 2017; 19 (77): 178-183.
3. Осман К, Сриниваса С, Коеа Ј. Апсцес јетре: савремена презентација и управљање западном популацијом. НЗМЈ 2018; 131: 65-70.
4. Ванг ВЈ, Тао З, Ву ХЛ. Етиологија и клиничке манифестације бактеријског апсцеса јетре. Студија о 102 случаја. Медицина 2018; 97: 38 (е12326).
5. Зханг Ј, Ду З, Би Ј, Ву З и др. Утицај претходне абдоминалне хирургије на клиничке карактеристике и прогнозу пиогеничног апсцеса јетре. Медицина 2018; 97: 39 (е12290).
6. Дијагноза и лечење некомпликованог амебичног апсцеса јетре. 2014. ИМСС 282-10 Водич за клиничку праксу. ввв.ценетец.салуд.гоб.мк.
7. Ривера Ј, Солер И и др. Компликовани амоебични апсцес јетре отворен за плеуралну шупљину. Ан Мед (Мек) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Романо АФ, Гонзалез ЦЈ. Мукормикоза јетрених апсцеса. Ан Мед (Мек) 2008; 53 (2): 100-103.
9. Абуседера МА, АМ-Ел-Бадри Перкутано лечење великог пиогеничног апсцеса јетре. Египт Ј Рад и Нуцл Мед 2014; 45 (1): 109-115.
10. Кхан А ет ал. Дренажа апсцеса јетре аспирацијом игле насупрот пигтаил катетеру: проспективна студија. Инт Сург Ј 2018; 5 (1): 62-68.
11. Ламагранде А, Санцхез С, Де Диего А ет ал. Апсцеси јетре Радиолошка дијагноза и перкутани третман. ДОИ: 10.1594 / серам2014 / С-0982.