СЕНТИНЕЛ ДОГАЂАЈ: КАРАКТЕРИСТИКЕ И ПРИМЕРИ - ЛЕК - 2025

Сентинел догађај је било неочекивано ситуација, не односи се на природне историје болести, да ставља физички интегритет, здравље, па чак и живот пацијента у опасности. Догађаји на Сентинелу углавном су повезани са учинком здравственог особља.

Ови догађаји су у већини случајева повезани са грешкама људи или опреме током процеса здравствене заштите. Важност исправне идентификације страних догађаја је у томе што је већину њих могуће избећи применом исправних протокола акције. Циљ је да се ваша стопа приближи нули.

Контролна листа за спречавање страних догађаја током операције

Догађаји на Сентинелу имају етичке и правне последице за особље и институцију. Иако извршавање свих медицинских аката има индивидуалну одговорност, институције морају гарантовати сигурност пацијената. За то, они примењују протоколе акције у сваком случају, као и адекватне мере надзора.

Главне карактеристике

Да би се штетни догађај могао сматрати стражарским догађајем, мора испуњавати две основне карактеристике:

- Производити штету или угрозити здравље или живот пацијента.

- Повезано је с поступком током здравственог поступка, чак и ако то није сам медицински поступак.

У том смислу, прва тачка је веома важна, будући да постоји тенденција да се грешка током неге пацијента класификује као стражара, колико год она била безначајна, а то није тачно.

Производи повреду или ризикује пацијента

Узмите случај лабораторијског помоћника који ће узети крвни узорак и није у могућности да то уради на првој пункцији, па је потребно покушати још два пута.

Несумњиво, то изазива нелагоду код пацијента, али ни у којем случају не угрожава његово здравље или живот, тако да се не може класификовати као сентинел догађај.

Напротив, погледајмо случај у којем су пацијенту који су му прописали 3 јединице хепарина, а уместо њега примењиване су 3 јединице инсулина, јер су бочице биле помешане.

У овом случају, давање инсулина може изазвати хипогликемију код пацијента који нема дијабетес и може довести до смрти. Стога је ово стражарски догађај.

Повезано са радњом која се обавља ради неге здравља пацијента

Ако пацијент падне из кревета код куће примајући одређени лек, то је штетан догађај, али ако пад падне из носила током премештања на рендгенски сто, то је сентинел догађај.

Као што се може видети, у оба случаја био је пад, а ни у једном од два догађаја није дошло до самог медицинског чина (ињекције, операције, студије и сл.). Међутим, у другом случају то је сентинел догађај, будући да се догодио приликом премештања унутар здравствене установе да се спроведе студија везана за здравље.

Пошто пад може да нанесе штету здрављу и животу пацијента, други пад испуњава два услова да би се квалификовао као сентинел догађај.

Разлика између сентинел и негативног догађаја

За догађаје на Сентинелу карактеристично је да се генеришу у оквиру медицинске интервенције и зависе од услова медицинског окружења и перформанси здравственог особља.

Са друге стране, штетни догађаји имају варијабле повезане са пацијентом и његовом реакцијом (биолошке варијабле), као и са елементима животне средине који су ван контроле здравственог особља.

Најчешћи стражарски догађаји

Као што је већ речено, стражарски догађаји повезани су са људском грешком или техничком грешком током извршења дела који се директно или индиректно односи на здравствену заштиту.

Док се неки сентиментални догађаји могу класификовати као медицинске злоупотребе, други не могу. Из тог разлога се оба термина понекад збуњују када се у одређеном тренутку у ствари преклапају, али нису исти.

Међу најчешћим сентинел догађајима су:

- Падови пацијената.

- Повреде узроковане неисправношћу опреме.

- Хируршке операције на погрешном месту.

- Спровођење погрешних поступака.

- Кашњење у спровођењу третмана због било које околности.

- Конфузија у примени лека.

- Давање крвних препарата који су били намењени другом пацијенту.

- Индикација и / или примена контраиндицираних лекова.

Листа је дуга и може се проширити и даље, обухватајући широк спектар медицинских и парамедицинских дела. Због тога је праћење и контрола страних догађаја тако важна.

Исто тако, развој протокола усмерених на избегавање људских грешака и квара опреме је од највеће важности. Циљ је да се стражарски догађаји приближе нули.

Примери

Неки примери сентинел догађаја су:

- Пацијента су пресекли лабав лист инвалидских колица.

- Десно око је оперисано уместо левог

- Потпуна операција трауме покушана је када је указано на контролу оштећења.

- Пацијент са упалама слијепог цријева опериран је 24 сата након пријема јер није било материјала или особља за обављање операције, иако је било назначено да га треба обавити у најкраћем могућем року.

- Пацијент који прима инсулин уместо хепарин.

- Може се десити да стигну два глобусна концентрата: А за пацијента 1 и Б за пацијента 2. Али када их треба поставити постоји неуспех у верификацији и сваки пацијент добија глобусни концентрат који је одговарао другом.

- Пацијент за који се зна да је алергичан на пеницилин прима дозу овог антибиотика.

Квази неуспех

На крају, важно је споменути квази грешке. То су ништа друго до потенцијални сентинел догађаји који су избегнути јер су протоколи за надгледање и контролу правилно радили.

Узимајући као пример два најчешћа споменута догађаја. Може бити да су крвни производи давани погрешном пацијенту; међутим, будући да број трансфузије морају потписати лекар, медицинска сестра и биоаналитичар, један од одговорних је приметио и исправио грешку.

Исто се може применити на погрешној операцији ока; У овом случају мислило се да ће десно око бити оперисано, али у контролној листи медицинске сестре и анестезиолога утврђено је да је заказана операција за лево око, чиме се избегла озбиљна грешка.

У оба случаја догађаји су класификовани као квази неуспеси, с обзиром да је то био абортус сентинел догадај због тачног извршавања контролних мера.

Референце

1. Алерт, СЕ (2008). Понашања која нарушавају културу сигурности. Упозорење о догађајима Сентинел, (40).
2. Алерт, СЕ (2006). Коришћењем усклађивања лекова ради спречавања грешака. Часопис за квалитет и сигурност пацијената, 32 (4), 230-232.
3. Бакер, ЕЛ (1989). Сентинел систем за обавештавање о пословним ризицима (СЕНСОР): концепт. Амерички часопис за јавно здравље, 79 (Суппл), 18-20.
4. Сауфл, НМ (2002). Сентинел догађај: операција на погрешном месту. Јоурнал оф ПериАнестхесиа Нурсинг, 17 (6), 420-422.
5. ДеВине, Ј., Цхуткан, Н., Норвелл, ДЦ, & Деттори, ЈР (2010). Избегавање погрешне операције на месту: систематски преглед. Спине, 35 (9С), С28-С36.
6. Сеиден, СЦ, и Барацх, П. (2006). Погрешна страна / погрешна локација, погрешна процедура и нежељени нежељени догађаји: да ли се могу спречити ?. Архиви хирургије, 141 (9), 931-939.
7. Сеиден, СЦ, и Барацх, П. (2006). Погрешна страна / погрешна локација, погрешна процедура и нежељени нежељени догађаји: да ли се могу спречити ?. Архиви хирургије, 141 (9), 931-939.
8. Книгхт, Н., и Ауцар, Ј. (2010). Употреба анатомског обрасца за обележавање као алтернатива Универзалном протоколу за спречавање погрешног места, погрешног поступка и хируршке интервенције лица. Амерички часопис за хирургију, 200 (6), 803-809.