КЛИНИЧКИ ЗАПИС: КАРАКТЕРИСТИКЕ, КОМПОНЕНТЕ, ЗНАЧАЈ, ПРИМЕР - ЛЕК - 2025

Клинички запис је правни и поверљиви документ у коме су снимљени подаци из пацијента, подаци потребни за успостављање дијагнозе, прописује медицински третман и план негу ако је потребно.

У неким здравственим центрима и зависно од земаља клинички се запис сматра медицинским картоном пацијента. Када се сматрају различитим, досије укључује анамнезу.

Правилно управљање подацима који се налазе у поменутом спису пружа правну заштиту пацијенту, здравственим радницима који су укључени у негу пацијената и установи. Веома је корисно подржати наставне програме, између осталог за клиничке и статистичке студије.

Клиничка евиденција је историја здравственог стања пацијента, то је писани инструмент који садржи антецеденте, параклиничке прегледе, лабораторијске тестове, дијагнозе, прогнозе, лечења и реакције пацијента на поменуте третмане.

У њему се евидентирају потребни подаци за здравствени тим. Обухвата све напомене о напретку, међуконзултације, референце, епизоде ​​хоспитализације, оперативних захвата итд., Односно садржи хронолошки запис здравственог стања пацијента.

Клинички спис се обично отвара када пацијент оде у медицинску установу, јавну или приватну, да затражи неку врсту лекарске помоћи. У неким земљама које имају јавне здравствене службе, успостављају се прописи за евидентирање и организовање медицинских картона.

У неким здравственим установама, за амбулантне консултације, медицински картон се не отвара на дан саветовања, већ данима пре њега, тако да се могу добити сви лични подаци пацијента и број идентификација датотеке. Тренутно многе институције користе дигитализиране записе.

Карактеристике клиничког записа

То је поверљив документ, с подацима који се налазе у њему мора се поступати дискреционо и у складу са кодексима медицинске деонтологије. Клинички картон припада установи или пружаоцу медицинске услуге. Међутим, пацијент има права на информације ради заштите свог здравља.

Сва медицинска документација мора да садржи тачне податке о идентификацији пацијента. Сви белешки или извештаји у досијеу морају бити идентификовани са именом пацијента, датумом и временом сваког поступка те пуно име и аутограм или дигитални потпис особе која га припрема.

То мора бити истински одраз тијека болести пацијента и његови се подаци не могу мијењати или кривотворити. Језик мора бити прецизан, технички и, колико је то могуће, не смије садржавати скраћенице или акроними, мора бити читљив рукопис без измјена и брисања и бити у добром стању.

У неким земљама постоје прописи за управљање клиничком документацијом и јавне и приватне установе имају обавезу да воде клиничку евиденцију најмање пет година након последњег регистрованог саветовања.

Укратко, могу се навести опште карактеристике клиничког записа:

-Ми ћемо идентификовати.

- Поверљиво.

-Осигурање (приступ ће имати само овлашћено здравствено особље).

-Доступно (у време када је то потребно).

-Непреносно.

-Читљив.

-Точно.

- Мора да има тачност и прецизност у његовом садржају.

-Срадите са техничком строгошћу.

-Пуно.

-Он мора да садржи идентитет сваког лекара или здравственог особља укљученог у негу пацијената и медицинско управљање. Пуно име, рукопис или дигитални потпис и професионална идентификација.

Компоненте

-Предњи лист: подаци за идентификацију здравственог дома, укључујући врсту, име и адресу. Име, пол, старост и адреса болесничке собе и други подаци који су можда потребни, посебно они који се захтевају здравственим прописима.

-Комплетна клиничка историја.

-Напомене о еволуцији.

- Резултати лабораторија и кабинета

-Књига за регистрацију.

-У случају хоспитализације: пријемни лист, белешке о напретку и отпусни лист, почетна белешка хитне помоћи ако је пацијента примила хитна служба, белешке посматрања, предоперативне белешке и постоперативне белешке, ако је то случај.

-Референца и / или пренос.

-Конференције и референце.

-Социјални радни листови.

Остали документи: информирана сагласност. Нурсинг схеет. Лист медицинских индикација.

Медицинска историја

Лекарску анамнезу мора попунити лекар и састоји се од:

- Испитивање: идентификациона карта, породична историја и наследни услови, лична патолошка историја (укључујући зависности, ако постоје) и непатолошка, болест или било која тренутна болест (укључујући пушење, конзумирање алкохола и друго) и испитивање уређаја и система тјелесно.

- Физичко истраживање. Морате имати најмање: навике (спортске, седеће, итд.), Виталне знакове (пулс, телесна температура, крвни притисак, број откуцаја срца и дисања), подаци о глави, врату, грудима, трбуху, удовима (горња и доња) и гениталије.

- Резултати претходних и тренутних студија.

- Рађене терапије или терапије и њихови резултати.

-Дијагностика.

-Лечење и медицинске индикације; у случају лекова, наводећи најмање: дозу, пут и периодичност.

- Напомене о еволуцији, које мора да напише лекар надлежан на свакој амбулантној консултацији.

Значај

Клиничка евиденција је документ који је припремљен као резултат разговора лекара и пацијента, као и евиденција сваког хоспитализованог пацијента. Свака датотека чува наручене клиничке податке, сваког клиничког случаја који стигне у болницу или сваког пацијента који уђе у ординацију. То је основа за помоћ, подучавање и истраживање медицине.

Није само још једна улога у институционалној бирократији или пуки административни поступак, важност клиничког записа превазилази однос лекар-пацијент. За пацијента, ако у досијеу значи поверење, он такође означава да му се посвећује пажња.

За лекара који лечи је база података која пружа елементе за дијагнозу и лечење, укључује податке за студијске програме, истраживање или лечење за одређене случајеве.

За лекара који се баве обуком клинички спис је његово драгоцено средство за учење. У клиничким сесијама, запис је основна осовина која теорију повезује са праксом

За медицинску сестру клинички снимак је инструмент комуникације са лекарима који лече, укључује запажања и резултате континуираног надзора који су обично пресудни за терапијско лечење.

То је база података за клиничка истраживања, омогућава рачунање података о морбидитету и смртности и примену система епидемиолошког надзора и здравственог образовања, између осталих.

Ако је клинички запис електронички, добија се неколико предности, као што је простор за складиштење. Информације су доступне одмах, како за лекара који лечи, тако и за било какве консултације са овлашћеним особљем. Поред тога, наредбе за фармацију, лабораторијске и лекарске прегледе могу се одмах издати у међусобно повезаним системима.

Пример клиничке евиденције

Испод је пример формата дела електронског медицинског картона који је развила компанија «Ханди Патиентс Ентерприсе», швајцарског порекла и имплементиран у многим европским и америчким земљама.

Пример електронског медицинског картона (Извор: виа Викимедиа Цоммонс)

Референце

1. Едвардс, ЈЦ, Браннан, ЈР, Бургесс, Л., Плауцхе, ВЦ, и Мариер, РЛ (1987). Формат презентације случаја и клиничко резоновање: стратегија за подучавање студената медицине. Медицински наставник, 9 (3), 285-292.
2. Куртз, С., Силверман, Ј., Бенсон, Ј., и Драпер, Ј. (2003). Женидба садржајем и процесом у настави клиничке методе: унапређење водича Калгари - Кембриџ. Академска медицина, 78 (8), 802-809.
3. Приручник електронског медицинског картона, МДЕЦ (2011). Генерална дирекција за здравствене информације. Министарство здравља, Мексико.
4. Мерино Цасас, МЈ, Руиз Завала, ЈХ, Ромеро, АД, Мартинез Францо, АИ, Мартинез Гонзалез, АА, Варела, ТВ,… и Јурадо Нунез, АГ (2016). Перцепција корисности електронског медицинског картона у Националном институту за здравство. ЦОНАМЕД Магазине, 21 (4).
5. Спитзер, РЛ, Виллиамс, ЈБ, Гиббон, М., & Фирст, МБ (1992). Структурирани клинички интервју за ДСМ-ИИИ-Р (СЦИД): И: историја, образложење и опис. Архиви опште психијатрије, 49 (8), 624-629.
6. Варела, ДЕ (2017). Перцепција пацијената и званичника о примени електронског медицинског картона Министарства здравља Панаме.
7. Ваитзкин, Х. (1984). Комуникација лекар-пацијент: клиничке импликације друштвених научних истраживања. Јама, 252 (17), 2441-2446.