МОЖДАНИ УДАР: СИМПТОМИ, УЗРОЦИ И ЛЕЧЕЊА - НЕУРОПСИХОЛОГИЈА - 2025

Мождани удар или цереброваскуларни несрећа је било промена која се јавља привремено или трајно, у једној или више области људског мозга као последица поремећаја у церебралном дотока крви (Мартинез-Вила ет ал., 2011).

Тренутно у научној литератури налазимо широку палету појмова и концепата који се односе на ову врсту поремећаја. Најстарији израз је мождани удар, који се уопштено користио када је појединац захваћен парализом, међутим, није подразумевао специфичан узрок (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).

Међу најкоришћенијим терминима у последње време можемо да нађемо: цереброваскуларну болест (ЦВД), цереброваскуларни поремећај (ЦВД), цереброваскуларну несрећу (ЦВА) или генеричку употребу термина мождани удар. Ови се појмови углавном користе наизменично. У случају енглеског језика, термин који се односи на цереброваскуларне несреће је „мождани удар“.

Дефиниција можданог удара

До цереброваскуларне несреће или поремећаја долази када је доток крви у неком делу мозга изненада прекинут или када дође до изливања крви (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).

Кисеоник и глукоза који циркулишу нашим крвотоком су важни за ефикасно функционисање нашег мозга, јер он не акумулира сопствене резерве енергије. Даље, церебрални проток крви пролази кроз мождане капиларе без директног контакта са неуронским ћелијама.

У базалним условима потребна перфузија церебралне крви је 52мл / мин / 100г. Стога ће свако смањење довода крви испод 30 мл / мин / 100 г озбиљно ометати метаболизам ћелија мозга (Леон-Царрион, 1995; Балмесада, Барросо и Мартин и Леон-Царрион, 2002).

Када делови мозга престану да примају кисеоник (аноксију) и глукозу због неадекватног протока крви или масовног прилива крви, многе ћелије мозга ће бити озбиљно оштећене и могу одмах умрети (Национални институт за неуролошке поремећаје и Строке, 2015).

Врсте можданог удара

Најраширенија класификација болести или цереброваскуларних несрећа направљена је према њиховој етиологији и дели се на две групе: церебралну исхемију и церебрално крварење (Мартинез-Вила ет ал., 2011).

Церебрална исхемија

Израз исхемија односи се на прекид довода крви у мозак као последицу блокаде крвних жила (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).

То је најчешће најчешћи тип можданог удара, исхемијски напади представљају 80% укупне појаве (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).

Овисно о проширењу, можемо пронаћи: жаришну исхемију (погађа само одређено подручје) и глобалну исхемију (која истовремено може захватити различита подручја) (Мартинез-Вила ет ал., 2011).

Поред тога, у зависности од његовог трајања можемо разликовати:

• Пролазни исхемијски напад (ТИА): када симптоми потпуно нестану за мање од једног сата (Мартинез-Вила ет ал., 2011).
• Церебрални инфаркт : скуп патолошких манифестација трајат ће дуже од 24 сата и бити ће посљедица некрозе ткива због недостатка опскрбе крвљу (Мартинез-Вила ет ал., 2011).

Довод крви кроз мождане артерије може се прекинути из неколико узрока:

• Тромботичка цереброваскуларна несрећа : зачепљење или сужење крвне жиле настаје због промене његових зидова. Промјена зидова може бити последица стварања крвних угрушака у једном од артеријских зидова који остаје фиксан смањујући доток крви или због процеса артериосклерозе; сужавање крвних жила услед накупљања масних материја (холестерола и других липида) (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).
• Емболичка цереброваскуларна несрећа : оклузија настаје као последица присуства емболуса, односно страног материјала срчаног или несардиолошког порекла, који потиче из друге тачке система и преноси га артеријским системом док не досегне подручје мањи по томе што је у стању да спречи проток крви. Емболус може бити крвни угрушак, мехурић ваздуха, масти или ћелијама сличних туморима (Леон-Царрион, 1995).
• Хемодинамичка цереброваскуларна несрећа : може бити узрокована појавом слабог срчаног излаза, артеријском хипотензијом или феноменом „крађе протока“ у артеријском подручју услед оклузије или стенозе (Мартинез Вила ет ал., 2011).

Церебрално крварење

Крварења у мозгу или хеморагични мождани удари представљају између 15 и 20% свих можданих удара (Мартинез-Вила ет ал., 2011).

Када крв приступи интра- или екстра-церебралном ткиву, то ће пореметити и нормално снабдевање крвљу и неуралну хемијску равнотежу, обе неопходне за функцију мозга (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).

Стога се термином церебрална крварења назива проливање крви унутар шупљине кранија као последица руптуре крвне, артеријске или венске посуде (Мартинез-Вила ет ал., 2011).

Постоје различити узроци појаве церебралне хеморагије, међу којима можемо издвојити: артериовенске малформације, руптуриране анеуризме, хематолошке болести и кренеоенцефалну трауму (Леон-Царрион, 1995).

Међу њима, један од најчешћих узрока су анеуризме; појава слабог или проширеног подручја ће довести до стварања џепа у зиду артерија, вена или срца. Ове торбе могу ослабити и чак се и сломити (Леон-Царрион, 1995).

С друге стране, пукнуће артеријског зида такође се могу појавити услед губитка еластичности услед присуства плака (артериосклероза) или због хипертензије (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).

Међу артериовенским малформацијама ангиоми су конгломерација неисправних крвних судова и капилара који имају врло танке стијенке које могу и пукнути (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2015).

У зависности од места појаве церебралне хеморагије, можемо разликовати неколико типова: интрацелебрално, дубоко, лобарно, церебеларно, мождано стабло, интравентрикуларно и субарахноидно (Мартинез-Вила ет ал., 2011).

Симптоми

Мождани удари настају изненада. Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар предлаже низ симптома који се оштро појављују:

• Изненадни недостатак осећаја или слабости на лицу, руци или нози, посебно на једној страни тела.
• Проблем са збрком, дикцијом или разумевањем језика.
• Потешкоће вида на једном или оба ока.
• Потешкоће у ходању, вртоглавица, губитак равнотеже или координације.
• Акутна и јака главобоља.

Последице

Када се ови симптоми појаве као резултат можданог удара, хитно је потребна медицинска помоћ. Препознавање симптома од стране пацијента или блиских људи биће од суштинског значаја.

Када пацијент приступи одељењу хитне помоћи и представља слику можданог удара, службе хитне помоћи и примарне неге биће координиране активирањем „кодекса можданог удара“, што ће олакшати дијагнозу и почетак лечења (Мартинез-Вила ет ал., 2011 ).

У неким случајевима смрт појединца могућа је у акутној фази, када се догоди озбиљна несрећа, мада је значајно смањена због пораста техничких мера и квалитета медицинске неге.

Када пацијент превазиђе компликације, тежина последица ће зависити од низа фактора који се односе на повреду и пацијента, од којих је један од најважнијих локација и опсег повреде (Леон-Царрион, 1995).

Генерално, опоравак се догађа у прва три месеца у 90% случајева, међутим не постоји тачан временски критеријум (Балмесада, Барросо и Мартин и Леон-Царрион, 2002).

Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар (2015) истиче неке од вероватних последица:

• Парализа : често постоји парализа на једној страни тела (Хемиплегија), на страни контралатералној од повреде мозга. Слабост се такође може појавити на једној страни тела (Хемипареза). И парализа и слабост могу да утичу на ограничени део или на цело тело. Неки пацијенти такође могу да пате од других моторичких дефицита, као што су проблеми у ходу, равнотежи и координацији.
• Когнитивни дефицит : опћенито, дефицит се може појавити у различитим когнитивним функцијама у пажњи, меморији, извршним функцијама итд.
• Језички дефицит: могу се појавити и проблеми у производњи и разумевању језика.
• Емоционални дефицит : тешкоће се могу појавити у контроли или изражавању емоција. Честа чињеница је појава депресије.
• Бол : Појединци се могу јавити са болом, укоченошћу или чудним сензацијама, због захваћености сензорних подручја, нефлексибилних зглобова или онеспособљених удова.

Третмани

Развој нових дијагностичких техника и метода подржавања живота, између осталих фактора, омогућио је експоненцијални раст броја преживелих од можданог удара.

Тренутно постоји велики избор терапијских интервенција дизајнираних посебно за лечење и превенцију можданог удара (Шпанско друштво за неурологију, 2006).

Тако се класично лечење можданог удара заснива на фармаколошкој терапији (антиемболичка средства, антикоагуланси итд.) И на нефармаколошкој терапији (физиотерапија, когнитивна рехабилитација, радна терапија итд.) (Брагадо Ривас и Цано-де ла Цуерда, 2016 ).

Међутим, ова врста патологије и даље је један од водећих узрока инвалидности у већини индустријализованих земаља, углавном због огромних медицинских компликација и дефицита који су секундарни његовом појављивању (Масјуан ет ал., 2016).

Специфични третман можданог удара може се класификовати према времену интервенције:

Акутна фаза

Када се открију знакови и симптоми компатибилни са појавом цереброваскуларне несреће, од суштинског је значаја да погођена особа крене у хитне службе. Стога у великом делу болница већ постоје различити специјализовани протоколи за негу ове врсте неуролошких хитних случајева.

Тачније, „код можданог удара“ је екстра-интра-болнички систем који омогућава брзу идентификацију патологије, медицинско обавештење и болнички трансфер погођене особе у референтне болничке центре (Спанисх Социети оф Неурологи, 2006) .

Суштински циљеви свих интервенција започетих у акутној фази су:

- Обнова церебралног протока крви.

- Проверите пацијентове виталне знакове.

- Избегавајте повећане повреде мозга.

- Избегавајте медицинске компликације.

- Смањите шансе за когнитивни и физички дефицит.

- Избегавајте могућу појаву другог можданог удара.

Тако се у хитној фази најчешће користе лекови који укључују фармаколошке и хируршке терапије (Национални институт за неуролошке поремећаје и мождани удар, 2016):

Фармакотерапија

Већина лекова који се користе у цереброваскуларним несрећама дају се паралелно са њиховом појавом или након ње. Дакле, неке од најчешћих укључују:

- Тромботичка средства : користе се за спречавање стварања крвних угрушака који се могу сместити у примарни или секундарни крвни суд. Ове врсте лекова, попут аспирина, контролишу способност крвних плочица на згрушавању и, самим тим, могу умањити вероватноћу рецидива можданог удара. Остале врсте лекова укључују клопидогрел и тиколидин. Обично их се даје у хитним случајевима одмах.

- Антикоагуланси : ова врста лека је одговорна за смањење или повећање капацитета згрушавања крви. Неки од најчешће коришћених укључују хепарин или варфарин. Стручњаци препоручују употребу ове врсте лека у прва три сата по хитној фази, тачније интравенозном администрацијом.

- Тромболитичка средства : ови лекови су ефикасни у обнављању церебралног протока крви, јер имају способност растварања крвних угрушака, у случају да је то био етиолошки узрок можданог удара. Генерално се примењују током појаве напада или у периоду не дужем од 4 сата, након почетног представљања првих знакова и симптома. Један од најчешће коришћених лекова у овом случају је ткивни плазминогени активатор (ТПА),

- Неуропротектори : суштински ефекат ове врсте лекова је заштита можданог ткива од секундарних повреда које су последица појаве цереброваскуларног напада. Међутим, већина њих је још увек у експерименталној фази.

Хируршке интервенције

Хируршки захвати се могу користити како за контролу цереброваскуларне несреће у акутној фази, тако и за санацију повреда које су последица ње.

Неки од поступака који се највише користе у хитној фази могу укључивати:

- Катетер : ако лекови за интравенску или оралну примену не дају очекиване резултате, могуће је одлучити се за имплантацију катетера, односно танке и танке епрувете, убачене из артеријске гране смештене у препонама до достизања подручја мозга погођени, где ће доћи до испуштања лекова.

- Емболектомија : катетер се користи за уклањање или издвајање угрушка или тромба смештених у одређеном подручју мозга.

- Декомпресивна краниотомија: у већини случајева појава можданог удара може изазвати мождани едем и последично повећање интракранијалног притиска. Према томе, циљ ове технике је смањење притиска кроз отварање рупе у лобањи или уклањање коштаног залиска.

- Каротидна ендаректомија: каротидним артеријама приступа се кроз неколико уреза на нивоу врата да би се елиминисали могући масни плакови који зачепљују или блокирају ове крвне судове.

- Ангиопластика и стент : код алгиопластике се убацује балон који проширује сужени крвни суд кроз катетер. Док се у случају примене стента користи се обрезивање за спречавање крварења из крвних судова или артериовенске малформације.

Субакутна фаза

Једном када се криза контролише, решене су главне медицинске компликације и самим тим је обезбеђен опстанак пацијента, започето је са осталим терапијским интервенцијама.

Ова фаза обично укључује интервенције из различитих области и, поред тога, великом броју медицинских радника. Иако се рехабилитационе мере обично дизајнирају на основу специфичних дефицита уочених код сваког пацијента, постоје неке заједничке карактеристике.

У скоро свим случајевима, рехабилитација обично започиње у почетним фазама, односно након акутне фазе, у првим данима хоспитализације (Група за проучавање цереброваскуларних болести шпанског друштва за неурологију, 2003).

У случају цереброваскуларних несрећа, здравствени радници препоручују израду интегрисаног и мултидисциплинарног рехабилитационог програма, који карактерише физичка и неуропсихолошка терапија, занимање, између осталог.

Физикална терапија

Након кризе, период опоравка мора почети одмах, у првим сатима (24-48х) физичком интервенцијом постуралном контролом или мобилизацијом паралисаних зглобова или удова (Диаз Ллопис и Молто Јорда, 2016) .

Основни циљ физикалне терапије је опоравак изгубљених вештина: координација покрета рукама и ногама, сложене моторичке активности, ход, итд. (Кнов Строке, 2016).

Физичке вјежбе обично укључују понављање моторичких чинова, употребу погођених удова, имобилизацију здравих или неизљечених подручја или осјетилну стимулацију (Кнов Строке, 2016).

Неуропсихолошка рехабилитација

Програми неуропсихолошке рехабилитације су посебно осмишљени, односно морају бити оријентисани на рад са дефицитом и резидуалним капацитетима које пацијент представља.

Дакле, с циљем третирања најугроженијих подручја, која су обично повезана са оријентацијом, пажњом или извршном функцијом, ова интервенција обично следи следеће принципе (Аранго Ласприлла, 2006):

- Индивидуална когнитивна рехабилитација.

- Заједнички рад пацијента, терапеута и породице.

- Усредсређен на постизање релевантних циљева на функционалном нивоу за особу.

- Стална процена.

Тако се у случају неге обично користе стратегије обуке за негу, подршка за животну средину или спољна помагала. Један од најчешће коришћених програма је Траининг Процесс Траининг (АПТ) Сохлберга и Матеера (1986) (Аранго Ласприлла, 2006).

У случају памћења, интервенција ће зависити од врсте дефицита, међутим, она се у суштини фокусира на употребу компензационих стратегија и повећање преосталих капацитета техникама понављања, меморисања, ревивизације, препознавања, удруживања, адаптације за животну средину, између осталог (Аранго Ласприлла, 2006).

Поред тога, пацијенти у многим приликама могу да представљају значајне дефиците у језичкој области, нарочито проблеме за артикулацију или изражавање језика. Стога може бити потребна интервенција логопеда и развој интервентног програма (Аранго Ласприлла, 2006).

Радна терапија

Физичке и когнитивне промјене значајно ће негативно утицати на перформансе свакодневних активности.

Могуће је да погођена особа има висок ниво зависности и, зато јој је потребна помоћ друге особе за личну хигијену, једење, облачење, седење, ходање, итд.

Дакле, постоји широк избор програма дизајнираних за поновно прикупљање свих ових рутинских активности.

Нови терапијски приступи

Поред претходно описаних класичних приступа, у току су и бројне интервенције које показују корисне ефекте у рехабилитацији после можданог удара.

Неки од новијих приступа укључују виртуелну стварност, зрцалну терапију или електростимулацију.

Виртуелна стварност (Баион и Мартинез, 2010)

Технике виртуелне стварности заснивају се на стварању перцептивне стварности у реалном времену преко рачунарског система или интерфејса. Дакле, стварањем фиктивног сценарија особа може комуницирати с њом кроз обављање различитих активности или задатака.

Нормално, ови протоколи интервенција обично трају око 4 месеца, након чега је примећено побољшање капацитета и моторичких способности особа погођених у фази опоравка.

Дакле, примећено је да виртуелно окружење може изазвати неуропластичност и, на тај начин, допринети функционалном опоравку људи који су доживели мождани удар.

Конкретно, различите експерименталне студије су пријавиле побољшања способности ходања, држања или равнотеже.

Ментална пракса (Брагадо Ривас и Цано-де Ла Цуерда, 2016)

Процес вежбања метала или моторичких слика састоји се од прављења покрета на менталном нивоу, односно без физичког извођења.

Откривено је да се кроз овај процес индукује активирање доброг дела мускулатуре, повезано са физичким извршавањем замишљеног покрета.

Због тога активација унутрашњих представа може повећати активацију мишића и, самим тим, побољшати или стабилизовати кретање.

Миррор терапија

Техника огледала или терапија састоји се, као што и само име говори, у постављању огледала у вертикалну равнину испред погођене особе.

Конкретно, пацијент мора поставити парализовани или погођени уд на задњу страну огледала и здрав или неизређен уд испред, омогућавајући тако посматрање његовог рефлекса.

Циљ је, дакле, створити оптичку илузију, погођени уд у покрету. Стога се ова техника заснива на принципима менталне праксе.

Различити клинички извјештаји су показали да зрцална терапија показује позитивне ефекте, посебно код опоравка моторичких функција и ублажавања болова.

Електростимулација (Баион, 2011).

Техника транскранијалне магнетне стимулације (ТМС) један је од најчешће коришћених приступа у области електростимулације код можданог удара.

ЕМТ је неинвазивна техника која се заснива на примјени електричних импулса на власиште изнад подручја погођеног нервног ткива.

Најновија истраживања показала су да је примјена овог протокола способна побољшати моторички дефицит, афазију, па чак и хеминегледе код људи који су претрпјели мождани удар.

Референце

1. Балмесада, Р., Барросо и Мартин, Ј., и Леон-Царрион, Ј. (2002). Неуропсихолошки и бихевиорални дефицит цереброваскуларних поремећаја. Спанисх Јоурнал оф Неуропсицхологи, 4 (4), 312-330.
2. ФЕИ. (2012). Шпанска федерација Иктуса. Добијено од ицтусфедерацион.ес.
3. Мартинез-Вила, Е., Мурие Фернандез, М., Пагола, И., Иримиа, П. (2011). Цереброваскуларне болести. Медицина, 10 (72), 4871-4881.
4. Строке, НН (2015). Мождани удар: Нада кроз истраживање. Преузето са ниндс.них.гов.
5. Неуролошки поремећаји. (деветнаест деведесет пет). У Ј. Леон-Царрион, Приручник за клиничку неуропсихологију. Мадрид: Сигло Вентиуно Едиторес.
6. Кардиоваскуларне болести ВХО, јануар 2015.
7. Мождани удар: социо-санитарни проблем (Ицтус ФЕИ).