АКИНЕТСКИ МУТИЗАМ: СИМПТОМИ, УЗРОЦИ И ЛЕЧЕЊЕ - НЕУРОПСИХОЛОГИЈА - 2025

Акинетично мутавост или већи апатија је субјективна недостатак мисли, у којима особа није у стању да покрене било какав покрет или чак ниједан говор. На пример, овај пацијент, иако је жедан, може седети испред чаше воде без да пије из ње. Ово може бити последица оштећења можданих структура које, чини се, покрећу мотивацију за спровођење понашања, уроњене у значајно стање апатије.

Акинетички мутизам можемо дефинисати као смањење или одсуство спонтаног понашања упркос чињеници да су моторичке вештине нетакнуте, јер је почетак проблема, као што смо рекли, мотивациони (утиче на допаминергичке склопове мозга).

Подручја захваћена акинетским мутизмом

Тешко је дијагностицирати синдром, јер може бити део измењених стања свести. Понекад се појављује као континуум, анектични мутизам смештен између коме и повратка будности.

Случај Емилио

Родригуез, Тривино, Руиз и Арнедо (2012) описали су необичан случај пацијента који је након неколико операција на мозгу представио оно што је дефинисано као "празан ум".

Пацијент, којег ћемо звати "Емилио", имао је 70 година када је откривен бенигни тумор (менингиом) у коре мозга. Пацијент је осећао да има потешкоћа у именовању предмета и описивању ситуација, осим моторичке неспретности приликом свирања на саксофону, што је задатак који је претходно обављао без потешкоћа откад је свирао у бенду у свом граду.

Такође је волео да се брине о својој башти и почео је да има проблеме које раније није имао.

Уклоњена је краниотомија за уклањање тумора, што није било тешко. Годину дана касније, прегледом је откривено неколико туморских чворова, тако да је овај пацијент морао да се подвргне више хируршких и радиохируршких интервенција током 6 година.

То је створило различите компликације, јер је Емилио дошао до праве хемипарезе (често је стање после оштећења мозга у коме је ослабљена десна страна тела) и моторичких тешкоћа од којих се опоравио лечењем.

Међутим, други МРИ открио је нови тумор који је заузимао предњи цингулатни кортекс. После поновне операције за уклањање, пацијенту је урађена евалуација, дијагностикујући његово стање као акинетски мутизам.

Узроци акинетичког мутизма

Најчешћи узрок акинетичког мутизма је васкуларни, мада постоје неки случајеви чије је порекло излагање или гутање токсина, инфекција или дегенеративних процеса.

Чини се да оштећене структуре у акинетском мутизму учествују у покретању и одржавању понашања, као и мотивацији да га покрене.

Шта ми овде мислимо под мотивацијом? У овом контексту, она се дефинише као енергија неопходна за постизање нечега што је пожељно или избегавање нечега аверзивног и на шта утиче емоционално стање. Као да недостаје воље и особа не може започети да задовољава своје потребе, мирна и шутљива све време.

Зато се овај поремећај назива "празног ума". У ствари, Дамасио (1999) описује да су пацијенти који су се опоравили од акинетског мутизма, на питање зашто нису разговарали када су имали болест, рекли да "то није ништа долазило на памет".

Васкуларне лезије које узрокују ову болест изазивају срчане ударе код:

Предња мождана артерија

То оштећује предњи цингулатни кортекс и делове предњег режња. Поред тога, не појављује се само због повреда предњег цингулатског кортекса, већ и због оштећења на спојевима предњег дела подручја са поткортикалним подручјима.

Да бисмо разумели порекло овог поремећаја, важно је имати на уму да је једно од главних подручја које прима допамин из мезокортикалног допаминског система, јер информације добија из дубљих делова мозга који чине познати систем награђивања мозга.

Овај систем је од суштинског значаја за спровођење понашања мотивирајућег за преживљавање као што је трајање врсте или потрага за храном. Стога није изненађујуће да ће се, ако су оштећени допамински кругови, развијати стање апатије.

Артерије које снабдевају базалне ганглије

Оштећења на фронтално-базалним везама мозга изоловаће фронтална подручја структура као што су језгра каудата, глобус паллус, путамен или унутрашња капсула, који су веома важни за особу да нађе мотивацију за обављање понашања.

Инфаркти у артеријама мозга

Оштећују стражњи дио мозга и подручје вермиса. Откривено је да мозак може бити повезан са функцијама као што су вербална течност, радна меморија, емоције или планирање задатака (занимљиво, врло типично за предњи режањ). Међутим, потребно је више истраживања да бисмо тачно знали како се манифестује у акинетском мутизму.

Парамедијанске армије таламије

Симптоми

Најчешћи и карактеристични симптоми су:

Хипофонија и лош говор

Ако постоји говор, веома је оскудан и карактерише га хипофонија (мала гласност гласа) и повлачење речи. Изговор и синтакса обично су тачни, све док не постоје оштећења у мозговним структурама посвећеним језику.

Ограничени одговори

Они могу разумјети шта се пита, али на први поглед то не изгледа тако, јер кад одговоре, не чине то досљедно. Они углавном одговарају када их питају за биографске податке, као што су име или датум рођења. Ако се ради о другим врстама питања, радије ће одговорити са „да“, „не“ или једноосновним предметима.

Недостатак израза

Обично не започињу разговоре, не постављају питања, чак ни не постављају захтеве у вези са својим основним потребама: јести, пити, ићи у тоалет. Они не изражавају оно што желе или изгледа да ишта чине да би то постигли.

Недостатак иницијативе

Често се дешава да могу обављати акције само ако им неко други помогне да их покрене. Они могу без проблема да користе предмете, али никада не покрећу кретање по својој слободној вољи. Према примеру који смо дали пре чаше воде, да је Емилио жедан, он не би пио док неко други није ставио чашу у руку.

Упорности мотора

То значи извођење понављајућих, бесмислених моторних радњи. На пример, у случају Емилија, крај мајице је непрестано склапао прсте. Што указује да нема проблема у извођењу покрета, већ у вољи да се они покрену.

Реакција на штетне подражаје

Други карактеристичан симптом је да се ови пацијенти, суочени са штетним стимулансом, могу „пробудити“, односно реаговати дрхтањем, па чак и изговарањем речи.

Променљива емоционална стања

Што се тиче емоционалних стања, чини се да су она у сваком случају променљива. Неки имају практично неприметне емоционалне изразе, док други имају значајне измене, понекад типичне за оштећење фронталног мозга, као што су импулсивни и неспутани емоционални изљеви.

Други симптоми

- Не покретање спонтаних добровољних акција.

- Они остају мирни, неактивни током дана (акинезија). Они спроводе само аутоматско понашање.

- Тишина и недостатак гестикулације (на пример, не указују на знакове који показују да слушате или разумете шта други говоре).

- Обично не одговарају ако су питања отворена или укључују емотиван или афективан садржај.

Међутим, симптоми могу варирати у зависности од функционалног дефицита који изазива свако захваћено подручје мозга.

Врсте

Две врсте акинетских мутизма су дефинисане у зависности од места где су лезије у мозгу и симптома које он изазива:

Фронтални акинетски мутизам

Најчешћа је и повезана је са једностраним или билатералним жаришним лезијама предњег цингулатног кортекса.

Ако је ова лезија једнострана, пацијенти се обично опорављају неколико недеља касније, док ће, ако је обострана, представљати тотални губитак због почетка спонтаног понашања које није реверзибилно. Понекад се оштећења могу проширити и на додатни моторни део узрокујући дефицит у кретању.

Акинетски диенцефалон-средњи мозак

Јавља се услед укључивања диенцефалона, посебно узлазног активирајућег ретикуларног система. Ова врста представља мању будност од футикалног мутизма, а разликује се од ове по томе што пацијент представља вертикалну парализу погледа.

Диференцијална дијагноза

Акинетски мутизам је тешко открити, као и тешко проценити, јер је тешко пацијентима да одговоре на тестове и морају успети да спроведу ефикасну неуропсихолошку процену. Из тог разлога, лако је збунити акинетски мутизам са другим стањима или поремећајима.

Стога треба водити рачуна да се не брка са:

Вегетативно стање

За разлику од акинетичког мутизма, у вегетативном стању постоји оно што је познато као будна кома, стање у којем пацијент очима не може пратити спољне визуелне подражаје, чак и ако су отворени; не могу се изразити или следити једноставне команде.

Они задржавају неке рефлексе, али не могу да спроведу понашање, јер би морали да обрађују више кортикалне структуре мозга које нетакнути имају пацијенти са акинетским мутизмом.

Минимално свесно стање

У акинетичком мутизму не реагује због тешког стања апатије и апатије због које се не креће или говори спонтано; Али за разлику од минималне свести, они могу да емитују кохерентне одговоре када се затражи и покрену покрете када им се помогне.

Синдром заточеништва

Кретање се не производи парализом у удовима узрокованом оштећењем кичменог и кортикобуларног тракта, остављајући нетакнутим већину когнитивних функција, вертикалним покретима ока и трептањем (које често користе за комуникацију).

Афазија

Може бити тешко направити разлику, јер се у неким случајевима могу појавити акинетски мутизам и афазија у исто време. Главна разлика је у томе што су иницијатива и мотивација за комуникацију сачувани у афази, док пацијентима са акинетским мутизмом недостају ови.

Абулиа

Било би то на нивоу одмах испод акинетског мутизма, да је блажи.

Депресија

Рехабилитација

Главни циљ је смањење апатије. Апатију карактерише измена у способности постављања циљева, недостатак мотивације, губитак иницијативе и спонтаности, афективна равнодушност.

Обично је повезан и са недостатком свести о болести, што има врло негативан утицај на живот особе и њено целокупно неуропсихолошко функционисање. Потребно је смањити ову апатију и повећати сарадњу пацијента за задовољавајућу рехабилитацију.

Остали циљеви су максимизирање ваше независности и обављање свакодневних активности које сте уобичајено обављали.

Аспекти које треба узети у обзир за рехабилитацију

Неуропсихолошка рехабилитација састоји се од примене интервенционих стратегија којима се осигурава да пацијенти и њихове породице могу да смање, превладају или управљају когнитивним дефицитом.

Због тога ће директно радити на побољшању рада когнитивних функција понављањем вежби. Дефицити се могу интервенисати на 3 начина:

• Кроз обнављање (директан тренинг, опоравак оштећене функције).
• Кроз компензацију (користећи капацитете који су нетакнути да би се смањиле негативне последице погођених).
• Супституцијом (користи се када две поменуте технике нису могуће, а ради се о суочавању са штетама подучавајући погођену особу да рукује са спољним уређајима и сигналима како би та ограничења свела на минимум).

Важни аспекти које треба узети у обзир:

• Важно је започети рехабилитацију што је пре могуће.
• Битно је развити интердисциплинарни рад, са неколико професионалаца из различитих области.
• Да би програм неуропсихолошке интервенције био ефикасан, мора имати хијерархијску организацију задатака у складу са њиховим степеном тежине, достижући равнотежу у сваком тренутку између пацијентових способности и тежине задатка.
• Главни циљеви који ће се постићи биће брига о себи, независност и интеграција.
• Не заборавите емоционалне аспекте.
• Прилагодите рехабилитацију тако да буде што генерализабилнија у свакодневним ситуацијама.
• Ако је потребно, реконструишите пацијентово окружење (звано еколошка стратегија).
• Када сте у напреднијој фази лечења, развијте метакогнитивне стратегије. Односно, покушај да натера пацијента да стекне унутрашње стратегије које му омогућавају да контролише његову пажњу, избегава да буде ометан било каквим стимулансом, планира редослед задатака, користи мнемолошка правила, доноси одговарајуће одлуке итд.

Лечење

Фармакотерапија

Да би се смањила апатија, углавном погађају агонисти допамина, попут левадопе или бромокриптина, с обзиром да су допаминергични путеви често погођени.

Стрпљива сарадња

Постизање минималног нивоа сарадње од пацијента је апсолутно неопходно за почетак рада. Све може започети подизањем свести о дефициту, што значи да морамо натерати особу да схвати да има проблем и да мора уложити напор да се опорави.

Породичне активности

Извршите породичне активности које су корисне особи, а које могу „пробудити“ раније научено понашање.

За то је од суштинског значаја да породица сарађује у терапији, јер су они ти који проводе већину времена са пацијентом. Морају бити образовани тако да адекватно управљају окружењем у којем пацијент живи, структуирајући свакодневне активности тако да их олакша.

Прикладно је да они помажу пацијенту да покрене акције, покушавајући да им мотивишу задатке и да се прилагоде когнитивном нивоу погођене особе.

Разговарајте са породицом и спроводите активности

Корисно је питати породицу, пријатеље, шта је пацијент волео да ради пре, шта га је мотивисало, који хоби има итд. На тај начин можемо боље упознати погођену особу и развити терапијске активности које мотивишу и за њих могу бити угодне.

Раздвојите активности на мале кораке и са јасним упутствима о њиховом извођењу. Када то исправно урадите, увек добијате непосредну повратну информацију након сваког корака. Прикладно је осигурати да се не догоди квар, тако да не буде фрустриран.

Неке важне тачке за извршење активности су:

• Започните активности везане за задовољавање основних потреба као што су јело, пиће или одлазак у тоалет, како бисте што пре повећали аутономију пацијента.
• Пацијент је вероватнији да реагује или се укључи у било које понашање ако им се пружи избор између две алтернативе.
• Боље му је давати јасна и чврста наређења.
• Не засићите особу активностима, јер се може уморити и зато постоји врло честа конфузија између апатије и умора.

Емотивна подршка породице

Једна техника је везање леђа. Ради се о рашчлањивању задатка на кораке и тражењу од пацијента да учини последњи корак. Да бисте то учинили, прво се обавља цео задатак (на пример, четкање зуба), узимање пацијента за руку и обављање свих покрета.

Задатак се затим понавља уз помоћ, али последњи корак мора да уради сам пацијент (сушење уста). Охрабрите га да то учини "сад морате осушити уста пешкиром, ајде" и ојачајте га када то учини.

Тада се задатак понавља све док пацијент не може да опере зубе без ичије помоћи. Откривено је да је ова техника веома корисна за пацијенте са проблемима мотивације.

Анализа задатка

Састоји се од поделе задатка у малим, секвенцијалним корацима и њиховог писања у листу. Ово вам омогућава да проверите да ли је сваки случај завршен. Ова техника знатно олакшава започињање, завршавање и праћење активности.

Поред тога, смањује се умор тако да се троши мање енергије јер пацијент не мора да планира, организује и памти кораке неопходне за постизање циља. Веома је корисно успоставити рутину активности која се мора свакодневно обављати, јер ако се непрестано понављају, могу постати аутоматске навике.

У другој фази, развијена је друга стратегија посвећена повећању учесталости пожељних, али ретких понашања, награђивање њиховог учинка са врло пријатним последицама за пацијента.

Да бисте то постигли, мора се направити списак са оним што се зна да пацијент воли и други списак са оним што се очекује да учини да би се то постигло. Да би открио да ли је корисно за пацијента (јер га обично попуњава породица), пацијент мора проценити сваку тачку на листи од 1 до 10 према степену тежине или према степену уживања који производи.

Остале важне тачке

• Покажите породици и пацијенту напредак, ма колико мали.
• Пацијент треба да осети да се мало по мало његов живот нормализује: добро је имати рутину, али није битно да се затвара код куће. Посета пријатељима и покушај да га одведу на места где је ишао нешто је позитивно.

Референце

1. Алваро Билбао и Јосе Луис Диаз. (2008). Државни центар за пажњу оштећења мозга. Цеадац, И. Водич за когнитивно и бихевиорално управљање људима са оштећењем мозга. Приручник за професионалце који раде на рехабилитацији особа са оштећењем мозга: Имсерсо.
2. Арнедо, М., Бембибре, Ј., Тривино, М. (2012). Неуропсихологија. Клиничким случајевима. Мадрид: Медицал-Панамерицана.
3. Царрион, ЈЛ (2006). Озљеда мозга: Водич за породице и терапеуте: Делта.
4. Дамасио, АР (1999). Осећање шта се дешава: Тело и емоција у стварању свести. Нев Иорк: Харцоурт.
5. Годефрои, О. (2013). Бихевиорална и когнитивна неурологија можданог удара: Цамбридге Университи Пресс.
6. Гуалларт, М., Паул-Лапедриза, Н. и Муноз-Цеспедес, Ј. (2003). Неуропсихолошка рехабилитација апатије. ИИ Међународни конгрес неуропсихологије на Интернету. 3. маја 2003.
7. Мартелли, МФ (2000). Протокол о понашању за повећање иницијације, смањење адинамије. Рехабилитациона психолошка вест, 27 (2) 12-13.